jueves, 21 de julio de 2011

Caso Clínico 3

Un mes antes de su admisión al hospital, el viudo Osama bin Laden de 60 años tubo un episodio de 5 minutos de entumecimiento y hormigueo en el brazo y mano izquierda. Dos días antes de su admisión, cayó al suelo mientras tomaba una ducha y perdió el conocimiento. Lo encontró un vecino y lo acostó en su cama. Osama bin laden era incapaz de mover su brazo y pierna izquierdos. Su habla, aunque algo enredada y lenta, se entendía.







La Exploración neurológica en el momento de su admisión mostró una TA 180/100 FC 84 x'. Era lento para responder y estaba orientado en sus 3 esferas. No respondía a estímulos del campo visual izquierdo. Pupilas isocoricas normoreflexicas con papiledema bilateral. Hemiparesia en el hemicuerpo izquierdo. Hiperreflexia del lado izquierdo de su cuerpo, babinski positivo.


¿Cual es su diagnostico?

La historia indica una serie de ataques isquémicos transitorios, muy sugestivos de Enfermedad vascular cerebral oclusiva. La causa mas común en personas de edad avanzada es la ateroesclerosis. El deterioro súbito del estado del paciente puede deberse a una oclusión trombótica o embolica de uno de los grandes vasos cerebrales del lado derecho.






El papiledema indica un efecto de masa intracraneal, acausa de una inflamación del encefalo concurrente con el infarto isquemico. La paralisis flásida y las deficiencias sensitivas revelan que se encuentra afectado el aporte de la corteza motora y sensitiva o de la sustancia blanca subyacente en el hemisferio derecho. La inmovilidad del lado izquierdo era compatible con una lesión que afectaba el hemisferio cerebral derecho. La naturaleza repentina de la enfermedad y la ausencia de una historia de tumor o infecciones eliminaron la neoplasia y la masa infecciosa del dx diferencial.



La distribución de las deficiencias sugirió un infarto en la distribución de la arteria cerebral media derecha. El examen neurorradiológico clarifico la extensión de la isquemia, asi como su origen vascular.

Dx: Oclusión de la arteria cerebral media derecha.

viernes, 15 de julio de 2011

Apendicitis

Inflamación del apéndice

El apéndice es visible a la 8º semana del desarrollo embrionario, su principal función es la de producir IgA gracias a la presencia de tejido linfoide en su estructura, puede llegar a medir entre 1 y 30 cm de largo en promedio de 6-9 cm y 6 mm de diámetro. Esta irrigada por la arteria apendicular rama de la arteria ileocecal inferior proveniente de la arteria mesentérica superior.

Etiología:
La causa mas común de apendicitis es la obstrucción: Por fecalitos (mas frecuente), por hipertrofia de tejido linfoide, por impacto ovárico o por parásitos intestinales (Ascaris Lumbricoides).

Patogenia:
Debido a la obstrucción apendicular, la secreción dentro de la mucosa apendicular continua. Ocasionando distensión en la estructura apendicular (La capacidad luminal del apéndice es de 0.1 ml). La distensión provoca un dolor vago, sordo y difuso así como nauseas, vomito, dolor visceral y aumento del peristaltismo (normal de 10-15 x').

El aumento de la distensión provoca isquemia dando oportunidad al crecimiento de microorganismos(flora normal del apendice E.Coli, Bacteroides fragilis).

La perforación del apéndice por lo regular se presenta después del punto de obstrucción.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
1.-Dolor abdominal: Varia debido a la posición del apéndice pero regularmente tiene las siguientes características.

Inicio: epigastrio bajo y área umbilical (mesogastrio), intenso, constante en ocasiones con cólicos dentro de las primeras 6-12 hrs, después puede irradiarse al cuadrante inferior derecho.

Si el apéndice es largo con la punta inflamada: El dolor se presenta en el cuadrante inferior izquierdo.

Apéndice retrocecal: Dolor en flanco derecho o en la espalda.
Apéndice pélvico: dolor suprapuvico
Apéndice retroileal: Dolor testicular debido a la irritación de la arteria espermática o el uréter.

2.- Anorexia
3.- Vomito
4.- Ileo
5.- Estreñimiento
6.- Diarrea en algunas ocaciones

Es importante la secuencia de los síntomas para poder dar un buen diagnostico diferencial, la secuencia de los síntomas es Anorexia, Dolor abdominal y vomito, regularmente el vomito después del dolor abdominal es sugestivo de apendicitis.

SIGNOS FÍSICOS:

PUNTO DE MCBURNEY: la existencia de dolor a la palpación en ese punto, situado en la unión del tercio externo con el tercio medio con una línea imaginaria que une la espina iliaca antero superior con el ombligo. (sugestivo de apendicitis)

SIGNO DE ILIO PSOAS O PSOAS: el paciente debe estar acostado sobre su lado izquierdo, posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura, se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección hacia su espalda. Al hacerlo, el músculo psoas y los flexores de la cadera se estiran, rosando al apéndice inflamado, el cual esta normalmente situado sobre el psoas iliaco. Es positivo si el músculo iliopsoas esta involucrado por un trastorno inflamatorio del retro peritoneo. (sugestivo de apendicitis)

ABDOMEN EN TABLA (ABDOMEN INMÓVIL INVOLUNTARIO): hiperparestesia e hiperbaralgesia; hipersensibilidad de la pared abdominal. Reacción dolorosa la roce o estimulación ligera de la piel del abdomen. (sugestivo de irritación peritoneal)

(REBOTE O DE BLUMBERG) DOLOR A LA DESCOMPRESIÓN BRUSCA DEL ABDOMEN: signo evidente de irritación peritoneal. (ver imagen)

LABORATORIO
En la apendicitis no complicada o perforada exite leucocitosis leve (10,000- 18,000 cel/mm3) con predominio de polimorfonucleares (PMN).

Leucocitos >18,000 sugiere apendicitis perforada con o sin abceso

Rx simple de abdomen: no es un estudio fiable a menos que se observe la presencia de un fecalito. Un patrón anormal de gases anormales no sugiere apendicitis. El borramiento de la linea del psoas es un dato común en apendicitis.

Ecografía por compresión gradual es el estudio mas eficaz para el dx de apendicitis.

DX DIFERENCIAL:

Enf. pelvica inflamatoria:
50% no presenta nausea y vomito
El dolor es de localización mas baja
Se pueden encontrar diplococos en la secreción vaginal
Existe dolor a la movilidad del cervix

Embarazo ectópico:
Existe gonadotropina corionica elevada
Menstruación irregular
Disminución del hematocrito
Signo de cullen positivo en casos de ruptura (equimosis periumbilical)
La colpocentesis hace el Dx.

Rotura de un folículo de graff
Ocurre a la mitad del ciclo menstrual.
Laucocitosis y fiebre mínima


COMPLICACIONES:

Perforación
Peritonitis
Absceso apendicular







Tratamiento:

Apendicectomia

Caso Clínico 2

Seis meses antes de presentarse con el medico, una mujer soltera de 35 años de edad empezó a quejarse de que en ocasiones veía doble al mirar la tele. Este problema desaparecía después de que descansaba en la cama. Tiempo después sintió que sus parpados se cerraban mientras leía, pero con un buen descanso durante la noche se sentía normal otra vez. Su medico la mando con un especialista.

La mujer explicó que se cansaba con facilidad y que los músculos de la mandíbula se fatigaban al final de cada comida. No se encontraron trastornos sensitivos.

¿Cual es el diagnostico diferencial?
¿Que procedimientos neurorradiológicos serian Útiles?
¿Cual es el diagnostico probable?


La fatiga gradual y anormal de los músculos para los movimientos del ojo y la masticación sugiere fatiga en la unión neuromuscular.

En condiciones normales, la unión neuromuscular, puede transmitir a frecuencias altas, de modo que no aparece este tipo de fatiga. La prominencia de fatiga muscular sugiere el diagnostico de miastenia grave en este paciente. La ausencia de deficiencia sensitiva tiende a confirmar el diagnóstico.


La electromiografía es un procedimiento útil para la confirmación del diagnostico; el potencial de acción muscular, que proporciona una medida del numero de células musculares que se contraen, disminuye de tamaño con la estimación repetitiva de ante miastenia graves.




Mas aun suele haber anticuerpos contra receptores de ACh (acetil-colina), y pueden proporcionar una medida del grado de la actividad de la enfermedad. La inyección anticolinesterasa, como neostigmina o el cloruro de endrofonio, puede revertir la fatiga y ayudar a confirmar el diagnóstico. El tratamiento se centra en la utilización de fármacos anticolinesterasa e inmunosupresores, entre ellos glucocorticoides, que disminuyen el indice de producción de anticuerpos contra receptores ACh. En algunos individuos la timectomia es eficaz.

lunes, 11 de julio de 2011

Colangitis

La Colangitis es una de las dos primeras complicaciones de los cálculos en el colédoco, la otra es pancreatitis por cálculos biliares.

La colangitis aguda es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares.




La bilis hepatica es esteril y la que se encuentra en los conductos biliares se mantiene esteril debido al flujo continuo de esta, sin embargo cuando existe un impedimento mecanico del flujo de la bilis, esto favorece la contaminación bacteriana.




Otros factores que ocacionan obstruccion biliar son:

Estenosis benignas o malignas
Parásitos
Prótesis permanentes, etc.

Microorganismos mas frecuentes son:

Escherichia Coli
Klepsiella pneumoniae,
Streptococcus faecalis
Enterobacter
Bacteroides fragilis





Presentación clínica.

La presentación habitual incluye la triada de charcot (fiebre, dolor en epigastrio o en CSD e ictericia), en 2/3 de los pacientes y la afección puede evolucionar con rapidez con septicemia y desorientación a una pentalogia de Reynolds (fiebre ictericia, dolor en CSD, choque septico, y cambio del estado mental).










Dx y Tratamiento

Sugiere el Dx:
Leucocitosis (Normal de 4-11 miles/mm3)
Hiperbilirrubinemia (Normal: Directa= .2 mg/dl, Indirecta= .8mg/dl, ToTal= 1 mg/dl)
Aumento de fosfatasa alcalina (Normal: 0-138 U/L)
Aumento de trnsaminasas (Normal:AST o TGO= 8-31 U/L, ALT o TGP= 4-36 mg/dl)


Gabinete:

Ecografia
Colangiografía endoscopica retrograda
Colangiografía transhepatica percutanea

Tratamiento:

El tx inicial incluye antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos

Si no responden a los antibióticos, es necesario drenar el contenido biliar obstruido por medios Qx.